De kost gaat voor de baat uit bij preventieproject

Het aanpakken van chronische nierschade levert op termijn gezondheidswinst én financieel voordeel op. Maar wie is bereid om geld te steken in een zorgproject waarvan de revenuen pas in de (verre) toekomst zijn te verwachten?

We staan met z’n allen voor de enorme uitdaging om aan de groeiende zorgvraag te kunnen voldoen en tegelijkertijd de kosten in de hand te houden. Preventie op basis van netwerkzorg kan hierbij een belangrijke rol spelen.1 Het programma Gezonde Nieren Friesland, gestart in januari 2021, is een goed voorbeeld van netwerkzorg.2 Doel van dit programma is betere gezondheid van patiënten met chronische nierschade (cns) en significant minder zorglast en zorgkosten door een geleidelijke afname van dialysebehandelingen en acute opnames, en meer preëmptieve transplantaties en vormen van thuisdialyse.

Het opzetten van netwerkzorg blijkt echter ingewikkeld. Aan de hand van onze eerste ervaringen en aandachtspunten laten we zien hoe complex het opstarten, opschalen en inbedden van een preventief zorgprogramma zoals Gezonde Nieren Friesland in de huidige zorgpraktijk verloopt.

Onderling vertrouwen

Om succesvolle netwerkzorg te bereiken moet een groot aantal hulpverleners en zorgorganisaties samenwerken. Het grote aantal deel­nemers maakt de netwerkzorg echter kwetsbaar. Tegengestelde belangen en gebrek aan focus liggen op de loer. Voor het programma Gezonde Nieren hebben we vooraf rondetafelbijeenkomsten georganiseerd om de noodzaak tot verandering en het optimaliseren van de zorg inzichtelijk te maken en begrip te ontwikkelen over de waarde van een preventieve aanpak. Bij deze bijeenkomsten werden naast huisartsen, apothekers en nefrologen ook ketenzorgorganisaties, ziekenhuizen, de zorgverzekeraar en de patiëntbelangengroep betrokken. Zodra alle betrokkenen de ambities van het programma onderschreven, werd de inhoud van het programma besproken en gestart met de uitvoering. Maar ook werden mogelijke knelpunten, zoals toename van werklast, investeringen, ondersteuning en contracteringsvraagstukken meteen inzichtelijk gemaakt. In frequente werk- en stuurgroepbijeenkomsten met een vooraf gedefinieerd doel wordt hierover afstemming gezocht tussen de betrokkenen. Deze aanpak schept onderling vertrouwen.

Door het programma Gezonde Nieren Friesland is er in Friesland 12 procent minder gedialyseerd, zijn er 20 procent minder opnames voor acuut nierfalen en 14 procent meer dialyses thuis.

Uitgebreide data-analyse

Voor het bespreken van patiënten hebben we een gezamenlijke leidraad ontwikkeld. Om de multidisciplinaire interventiebijeen­komsten voor te bereiden hebben we een uitgebreide data-analyse uitgevoerd (op beschikbare labwaarden en vitale parameters). Cns-patiënten zijn vroegtijdig opgespoord en van statusinformatie voorzien (actiegerichte signaleringen) die wordt weergegeven in het cns-dasboard. Deze signaleringen vormen de basis voor de besprekingen door huisarts, POH, apotheker en nefroloog. Hierna benadert de huisarts, apotheker of nefroloog patiënten actief en zet acties uit, zoals tijdiger controleren van nierfunctie en albuminurie, optimaliseren bloeddrukbehandeling of aanpassen medicatie die risico voor de nierfunctie vormt. Regelmatige monitoring en evaluatie van de effecten en kwaliteit van de netwerkzorg, evenals het inzichtelijk maken van wijzigingen in verwijspatronen en gebruik van tweedelijnszorg, is van groot belang voor het inzicht in voortgang en resultaat van het Gezonde Nieren-programma. Voor de start van het Gezonde Nieren-programma zijn de te verwachten gezondheidseffecten van het programma bepaald en gedurende het programma worden die effecten gemonitord. Deze resultaten tonen achteraf aan of de lange adem die een preventief programma als Gezonde Nieren vraagt ook werkelijk de voorspelde zorglast zo sterk laat dalen als verwacht. Daarnaast is er binnen het programma aandacht voor terugkerende evaluatie van ervaringen en tevredenheid van patiënten en betrokken zorgprofessionals.

Financiële risico’s

De preventieve maatregelen door huisartsen en apothekers in de eerste lijn leiden tot besparingen in de tweede lijn: in de regionale ziekenhuizen. Intensieve samenwerking met de tweedelijnsspecialisten is belangrijk voor een succesvolle preventieve aanpak. Deze verschuivingen van activiteiten brengen echter ook financiële risico’s met zich mee. Vergoeding van preventieve zorgondersteuning in de eerste en tweede lijn is bijvoorbeeld onvoldoende geregeld en complex. Daarnaast zijn de besparingen voor het tweedelijnsziekenhuis groot maar nog niet gerealiseerd in de eerste jaren van het programma. Terwijl op de korte termijn de extra preventieve activiteiten in de eerste en tweede lijn geld kosten.

Kortom: de initiële investeringen zijn pas na langere tijd rendabel. Binnen de jaargrens schuiven met budgetten tussen domeinen, ook wel substitutie genoemd, is daarom geen optie. Vergoedingen voor extra preventieve zorg op korte termijn zijn noodzakelijk om voor op langere termijn rendement te kunnen oogsten. Maar dit concept is lastig te ‘verkopen’ in een zorg die voor de korte termijn wordt gefinancierd via betaaltitels voor reguliere consulten en behandelingen. Hoe meer deelnemers aan een preventief programma, hoe hoger de financiële risico’s op korte termijn zijn. Door dit zogeheten opschalingsdilemma stagneren preventie-initiatieven, zoals het Gezonde Nieren-programma. Binnen dit programma wordt dan ook vanaf het begin zeer veel aandacht besteed aan realistische outcomes (gezondheidswinst en besparingen), de extra kosten die voor preventie nodig zijn en de gezamenlijke overeenstemming over het behalen van de doelstellingen.

Helaas komen de besparingen pas na twee à drie jaar echt op gang

Rendement

Een programma als Gezonde Nieren Friesland kost in haar opgeschaalde vorm 10 miljoen euro aan extra vergoedingen over een periode van zes jaar. Daartegenover staat een nettorendement dat ver uitstijgt boven deze investeringen: drie keer het geïnvesteerde bedrag. Rendement betekent hier alleen besparingen in directe behandelkosten. Indirecte opbrengsten en opbrengsten die meer maatschappelijk van aard zijn – zoals meer arbeidsparticipatie, minder mantelzorg en gezondheidswinst – worden niet meegerekend.

Helaas komen de besparingen pas na twee à drie jaar echt op gang. Dit dilemma geldt ook bij veel andere preventieprogramma’s in de zorg. Alleen door sterk ondernemerschap en risicodragers die willen investeren voor toekomstig rendement is deze kloof te overbruggen.

Verzekeraars hebben zich vooralsnog niet opgesteld als de ‘maatschappelijk’ ondernemer die de financiële risicodrager wil zijn. Hoewel zij de revenuen graag zouden willen incasseren, zijn zij minder geneigd om het financiële risico voor hun rekening te nemen. Dit heeft ons insziens maar ten dele te maken met de regelgeving voor financiering. In de zorg worden ondernemersrisico’s van nature hoger ingeschat dan normaal, omdat het rendement voor het allergrootste deel ‘slechts’ een maatschappelijk doel dient. Beloning van prestaties is zeer moeilijk in te bouwen in het financierings­model van de Nederlandse zorg en kost een hoge inspanning met de daarbij behorende lange en ongewisse doorloop­tijden.

Door vanaf het begin van het programma veel aandacht te vragen voor het financieel risico­dragerschap bij alle samenwerkende zorgaanbieders en zorgverzekeraar proberen wij met de casus van Gezonde Nieren Friesland een doorbraak te bereiken en het programma vanaf 2022 op te schalen naar heel Friesland. De vraag daarbij is nog of wij het financiële risicodragerschap kunnen uitwerken in eenvoudig te contracteren vergoedingen- en prestatie-afspraken.

Verzekeraars hebben zich nog niet opgesteld als ‘maatschappelijk’ ondernemer

Ervaringen en aandachtspunten

  1. Het grote aantal partijen dat met elkaar de netwerkzorg moet organiseren, vraagt om een programmatische aanpak met een sterke focus op communicatie, budgettering en prestatie­meting. Met toenemend inzicht groeit het onderling vertrouwen dat noodzakelijk is bij samenwerken in netwerkzorg.
  2. Een voorbereiding op basis van data-analyse en werken met een goed werkend dashboard voor vroegopsporing en actiegerichte signalering vormt een belangrijk fundament voor de netwerkzorgpartijen in hun meerjarig verbeterproces met gerichte monitoring en evaluatie.
  3. De financiële risico’s die horen bij de verschuiving van activiteiten in preventieve netwerkzorg vragen om onder­nemerschap bij alle deelnemende partijen. Deze financiële risico’s vroegtijdig en gedetailleerd in kaart brengen en de discussie hierover vanaf het begin van het programma aangaan, vergroot de kans op een succesvolle opschaling. 

auteurs